ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK

Jméno a příjmení

Datum narození

Kontaktní údaje (telefon + e-mail)

1. Zdravotní stav

Aktuální potíže (hlavní důvody setkání) Chronická onemocnění (včetně diagnóz)

Ne Ano

Užíváte pravidelně léky?

Ne Ano

Alergie (léky, potraviny, pyl, atd.)

Ne Ano

2. Nervová a psychická rovnováha

Jak hodnotíte svou psychickou odolnost?

Dobrá Kolísavá Špatná

Výskyt úzkostí, podrážděnosti, deprese?

Zřídka Občas Často

Kvalita spánku

Dobrý Povrchní Přerušovaný Problémy s usínáním

Únava

Ráno Odpoledne Celodenní Netrápí mě

3. Trávení a vylučování

Chuť k jídlu

Normální Zvýšená Snížená

Zažívací potíže Stolice

Pravidelná Nepravidelná

Močení

Normální Časté Noční Pálení

4. Srdce, cévy, tlak, lymfa

Krevní tlak

V normě Zvýšený Nízký Kolísavý

Pocit studených končetin

Ano Ne

Křečové žíly

Ano Ne

Lymfatické potíže (otoky, ucpaná lymfa)

Ano Ne

5. Hormonální systém

Poruchy štítné žlázy

Ne Ano

Menstruační cyklus (ženy)

Pravidelný Nepravidelný Bolestivý Silný/slabý

PMS / menopauza

Ne Ano

Změny v sexuální energii/libidu

V normě Snížené Zvýšené Bez odpovědi

Plodnost

Bez potíží Nevyšetřená Problémy Bez odpovědi

6. Imunita, záněty, infekce

Opakované infekce (dýchací, močové apod.)

Ne Ano

Autoimunitní onemocnění

Ne Ano

Akné, ekzémy, vyrážky, lupénka apod.

Ne Ano

7. Dýchací cesty a alergie

Potíže s nosními dutinami, časté rýmy, kašel?

Ne Ano

Alergie na pyl, prach, zvířata?

Ne Ano

Astma nebo dechová nedostatečnost

Ne Ano

8. Životní styl a okolní prostředí

Kouříte?

Ne Občas Pravidelně

Pijete alkohol?

Ne Příležitostně Pravidelně

Strava

Smíšená Vegetariánská Veganská Jiná

Stres

Nízká zátěž Často Dlouhodobě přetížení

Pohyb

Pravidelně Občas Spíše sedavý život

Kontakt s přírodou

Denně Občas Vůbec

Další důležité informace

Další důležité informace, které by měly zaznít?

Děkuji za vyplnění.
Linda